No te Pierdas
Mini-examen clínico: Anticoagulación
La anticoagulación sigue siendo un pilar en la prevención y el tratamiento del tromboembolismo arterial y venoso, pero las opciones terapéuticas y las prácticas operativas han evolucionado rápidamente. La evidencia contemporánea confirma que los anticoagulantes orales directos han desplazado a los antagonistas de la vitamina K para la mayoría de pacientes con fibrilación auricular sin prótesis mecánicas ni estenosis mitral reumática de moderada a grave y que reducen la hemorragia intracraneal al tiempo que mantienen la eficacia antitrombótica en comparación con warfarina en muchos contextos. No obstante, subgrupos importantes (válvulas cardiacas mecánicas, determinadas valvulopatías reumáticas, síndrome antifosfolípido) siguen requiriendo antagonistas de la vitamina K y problemas del mundo real como el control inicial deficiente con warfarina (bajo tiempo en rango terapéutico) son frecuentes y clínicamente relevantes; las estrategias accionables incluyen solución sistemática de problemas, intensificación del control del índice internacional normalizado (INR), autocomprobación o telemonitorización y cuando proceda, cambio a un anticoagulante oral directo prestando especial atención a contraindicaciones, función renal e interacciones farmacológicas.[1]
El tiempo en rango terapéutico es la métrica estándar de calidad para los antagonistas de la vitamina K. Cohortes observacionales contemporáneas de pacientes operados por enfermedad valvular cardiaca y poblaciones con fibrilación auricular informan tiempos en rango terapéutico medios que suelen situarse en la parte alta de 50 o en los 60 % bajos, con muchos pacientes que no alcanzan los umbrales deseados con frecuencia (p. ej., tiempo en rango terapéutico ≥70 %). El control inicial deficiente (inestabilidad del índice internacional normalizado durante la iniciación y los primeros meses de tratamiento con warfarina) es común y se asocia con mayores riesgos tanto de tromboembolismo como de sangrado y con mayor mortalidad en algunas cohortes; pacientes operados de válvula con fibrilación auricular concomitante, sexo femenino y antecedente de anemia o sangrado se encuentran entre los grupos más propensos a tener tiempos en rango terapéutico subóptimos.[2]
El problema surge por factores previsibles y modificables: cumplimiento terapéutico variable, ingesta intermitente de alimentos o fármacos que interaccionan, comorbilidades (p. ej., enfermedad hepática, antibióticos o episodios diarreicos intercurrentes que causan mala absorción o deshidratación), tratamiento antitrombótico concomitante con antiagregantes, dosificación inadecuada al inicio y factores del sistema (acceso limitado al control, huecos en el calendario entre visitas clínicas).[3]
En esa situación debemos verificar de inmediato el cumplimiento terapéutico y los eventos intercurrentes recientes (antibióticos, gastroenteritis), revisar y reconciliar la lista completa de fármacos por posibles interacciones, confirmar que el objetivo del índice internacional normalizado prescrito es el correcto para la posición de la válvula o la indicación e incrementar la frecuencia de su control mientras se optimiza la dosificación de warfarina utilizando tendencias seriadas del índice internacional normalizado más que resultados aislados.[4]
Afine su juicio sobre anticoagulación: ¿puede detectar cuándo el control con antagonistas de la vitamina K está verdaderamente fallando, decidir si intensificar el seguimiento o cambiar de estrategia y reconocer qué pacientes deben permanecer con warfarina frente a aquellos que pueden pasar a un anticoagulante oral directo, entre otros dilemas clínicos? Evalúe sus conocimientos con nuestro mini-examen clínico.
El tiempo en rango terapéutico es la métrica resumen estándar usada para cuantificar qué tan bien se controlan los valores del índice internacional normalizado durante el tratamiento con un antagonista de la vitamina K. Conceptualmente, el tiempo en rango terapéutico representa la proporción del tiempo monitorizado de seguimiento durante la cual el índice internacional normalizado del paciente se encuentra dentro del intervalo terapéutico preespecificado (para la mayoría de las indicaciones en adultos, el rango objetivo habitual es 2,0 a 3,0, con algunas excepciones específicas por indicación o población). En la práctica el tiempo en rango terapéutico casi siempre se expresa como un porcentaje de los días de seguimiento (o tiempo-paciente) dentro del rango y se calcula más comúnmente asignando un índice internacional normalizado estimada a cada día de seguimiento interpolando entre valores consecutivos medidos del índice internacional normalizado y luego calculando la fracción de esos días que caen en el intervalo terapéutico.[5,6]
El método más ampliamente aplicado para producir una estimación día a día del índice internacional normalizado y con ello, del tiempo en rango terapéutico, es la técnica de interpolación lineal de Rosendaal (interpolación lineal entre mediciones consecutivas del índice internacional normalizado para imputar valores diarios, luego contar los días dentro del rango y dividir por el total de días en la ventana de evaluación). En la literatura también aparecen métricas alternativas y más simples, como el porcentaje de valores medidos del índice internacional normalizado que están dentro del rango (a veces llamado porcentaje del índice internacional normalizado en rango), medidas de variabilidad del índice internacional normalizado como el coeficiente de variación y el tiempo por debajo (tiempo bajo el rango terapéutico) o por encima del rango terapéutico.[7]
Cuando los investigadores informan un tiempo en rango terapéutico de x % (p. ej., 65 % o 70 %), ese porcentaje es la proporción estimada de los días de seguimiento monitorizados del paciente durante los cuales, según el método de interpolación empleado se predice que el índice internacional normalizado está dentro del intervalo terapéutico preespecificado; en otras palabras, el tiempo en rango terapéutico busca convertir una serie temporal escasa de mediciones discretas del índice internacional normalizado en una estimación de la fracción continua del tiempo en que el efecto anticoagulante permaneció “dentro del objetivo”.[8]
Para más información sobre fibrilación auricular, lea aquí.
Un tiempo en rango terapéutico de seis meses del 66 % para un hombre de 74 años con fibrilación auricular no valvular representa una calidad de anticoagulación límite. Está por encima del corte comúnmente usado para “control deficiente” (tiempo en rango terapéutico <65 %), que está destinado a desencadenar una revisión diagnóstica y de procesos, pero está por debajo del objetivo de calidad que muchas entidades contemporáneas recomiendan para pacientes que van a permanecer con un antagonista de la vitamina K, que generalmente se formula como esforzarse por un tiempo en rango terapéutico ≥70 % cuando warfarina se va a continuar a largo plazo.[9,10]
Múltiples análisis observacionales recientes y registros a gran escala muestran una relación en gradiente entre el tiempo en rango terapéutico y los resultados clínicos: un tiempo en rango terapéutico más bajo se asocia con tasas más altas de ictus isquémico/embolismo sistémico y con tasas mayores de sangrado. Por ejemplo, un análisis a escala poblacional en Reino Unido que utilizó definiciones basadas en guías reportó tasas sustancialmente mayores de ictus/embolismo sistémico y de sangrado durante periodos de control deficiente del índice internacional normalizado. Esos resultados significan que un tiempo en rango terapéutico de 66 % se sitúa cerca de la región de inflexión donde en grandes conjuntos de datos se han observado diferencias de riesgo clínicamente relevantes.[11]
Dos conceptos son útiles en esta situación: a) umbral operativo de “control deficiente” (a menudo tiempo en rango terapéutico <65 % durante un periodo de seis meses o patrones específicos de índices internacionales normalizados fuera de rango) que debería motivar la revisión de cumplimiento terapéutico, interacciones, frecuencia de monitorización y la consideración de un cambio en la elección del anticoagulante, y b) un objetivo de calidad para programas/pacientes que permanecen con un antagonista de la vitamina K (comúnmente expresado como esforzarse por un tiempo en rango terapéutico ≥ 70 %). Si se decide continuar con el antagonista de la vitamina K a largo plazo, se debe intentar mantener el tiempo en rango terapéutico del paciente en torno a 70 % o arriba de este.[12]
Para más información sobre fibrilación auricular, lea aquí.
Comience con una entrevista sobre el uso de fármacos y cumplimiento terapéutico, que documente el esquema habitual de dosis del paciente, los días concretos en los que “cambió” la dosis de warfarina (y por qué), si faltaron o se duplicaron dosis y cualquier barrera cognitiva o sensorial para seguir el plan. El cumplimiento terapéutico autoinformado y las puntuaciones de cumplimiento terapéutico validadas se correlacionan con el tiempo en rango terapéutico en cohortes contemporáneas y las intervenciones que mejoran el cumplimiento terapéutico (educación, apoyo farmacéutico y herramientas de autogestión) mejoran el tiempo en rango terapéutico.[13,14]
A continuación indague cuidadosamente sobre la infección respiratoria reciente tratada en otro lugar: solicite fechas y síntomas, pregunte si se prescribieron antibióticos o antivirales y si el paciente redujo la ingesta oral. Las infecciones agudas y los tratamientos asociados perturbaban con frecuencia el índice internacional normalizado al (i) alterar la farmacocinética de warfarina (flujo sanguíneo hepático, cambios en enzimas del citocromo) y la farmacodinámica (reducción de la ingesta oral de vitamina K, efectos inflamatorios sistémicos) y (ii) mediante interacciones fármaco‑fármaco con antibióticos o antivirales; series de casos y reportes clínicos recientes durante la era del COVID‑19 documentan excursiones clínicamente importantes del índice internacional normalizado en usuarios de warfarina con enfermedades respiratorias virales y con regímenes antivirales que interaccionan.[15]
En tercer lugar, revise patrones dietéticos y consumo de alcohol: consumo variable de alimentos que contienen vitamina K y uso de alcohol se asocian repetidamente con un tiempo en rango terapéutico más bajo en cohortes contemporáneas y el asesoramiento sobre ingesta consistente forma parte de programas exitosos de mejora de la anticoagulación. Cuarto, reconcilie todos los fármacos con receta y de venta libre y los suplementos (incluidos remedios herbales y agentes tópicos), ya que muchos fármacos de uso común alteran el metabolismo de warfarina o la función plaquetaria y, por tanto, cambian el índice internacional normalizado o el riesgo de sangrado. Finalmente, evalúe si la frecuencia de monitorización ha sido adecuada.[16]
Para más información sobre fibrilación auricular, lea aquí.
La actualización de las guías de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) de 2021 aclaró que el término “fibrilación auricular no valvular” no implica la ausencia completa de enfermedad valvular cardiaca; más bien denota específicamente fibrilación auricular en ausencia de estenosis mitral moderada o grave y de válvulas cardiacas mecánicas. Esta aclaración fue necesaria porque los pacientes con cualquiera de estas dos enfermedades fueron sistemáticamente excluidos de todos los grandes ensayos de anticoagulantes orales directos. Por tanto, los datos de seguridad y eficacia que respaldan el uso de anticoagulantes orales directos en la fibrilación auricular se generaron exclusivamente en poblaciones sin estas dos enfermedades.[17]
La razón de esta exclusión se basa en la fisiopatología única de la estenosis mitral reumática. A diferencia de la formación de trombo en la aurícula izquierda impulsada predominantemente por estasis que caracteriza la fibrilación auricular no valvular, la estenosis mitral reumática implica interacción compleja de obstrucción mecánica, flujo turbulento, lesión endotelial y activación de la coagulación muy pronunciada que puede no ser suprimida adecuadamente por los mecanismos dirigidos de los anticoagulantes orales directos. Warfarina, como antagonista de la vitamina K, suprime la síntesis de múltiples factores de coagulación (II, VII, IX y X) y, por tanto, aborda de manera más amplia esta activación de la coagulación.[18]
Múltiples guías y fuentes autorizadas refuerzan de manera consistente esta distinción y recomiendan anticoagulantes orales directos sobre warfarina en pacientes elegibles con fibrilación auricular, salvo para pacientes con estenosis mitral moderada a grave o con válvula cardiaca mecánica.[19]
Para más información sobre anticoagulación en pacientes con válvula cardiaca mecánica.
Para más información sobre fibrilación auricular, lea aquí.
Se ha demostrado repetidamente que añadir ácido acetilsalicílico a una anticoagulación terapéutica aumenta el sangrado clínicamente relevante sin reducción consistente de los puntos isquémicos en poblaciones con fibrilación auricular que no tienen indicación separada para antiagregación. Datos a nivel de ensayos aleatorizados y análisis preespecificados muestran que dar ácido acetilsalicílico además de un anticoagulante oral aumenta el sangrado mayor o clínicamente relevante no mayor y las hospitalizaciones, proporcionando poco o ningún beneficio isquémico en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular sin síndrome coronario agudo o angioplastia con colocación de stent. Metaanálisis y análisis de registros refuerzan que los regímenes que omiten ácido acetilsalicílico (p. ej., anticoagulante oral directo o antagonista de la vitamina K más un único inhibidor de P2Y12 cuando se requiere un antiagregante tras una angioplastia) reducen los eventos hemorrágicos en comparación con el tratamiento antitrombótico triple y que la adición rutinaria de ácido acetilsalicílico a la anticoagulación oral fuera de indicaciones coronarias bien definidas suele acarrear daño neto.[20,21]
Por tanto, la recomendación es minimizar la duración de cualquier tratamiento triple tras una angioplastia con stent y favorecer estrategias de doble vía basadas en anticoagulantes orales directos en lugar de la adición rutinaria de ácido acetilsalicílico a la anticoagulación crónica en pacientes con fibrilación auricular. Para nuestro paciente —mayor, con valores repetidamente subterapéuticos del índice internacional normalizado debido a controles perdidos y dosificación inconsistente y sin síndrome coronario agudo, stent ni enfermedad arterial periférica sintomática— añadir ácido acetilsalicílico aumentaría previsiblemente el riesgo de sangrado (particularmente gastrointestinal e intracraneal) sin prevenir de forma fiable los eventos tromboembólicos que pretende evitar la anticoagulación.[22]
Para más información sobre fibrilación auricular, lea aquí.
El Dr. Hermano Alexandre Lima Rocha es médico, becario posdoctoral en epidemiología en la Harvard School of Public Health, exalumno del curso Effective Writing for Health Care de la Harvard Medical School y profesor de epidemiología en la Facultad de Medicina de la Universidade Federal do Ceará en Brasil. También es científico del desarrollo infantil, realiza estudios epidemiológicos para la generación de políticas públicas que ayuden a aumentar el capital humano internacional y desarrolla investigaciones en estadística específica de inteligencia artificial con uso aplicado en salud pública.
